[가족관계등록] 국적취득자의 성 · 본 창설신고서(시구읍면사무소 제출용) 작성법

[양식 제33호] 국적취득자의 성․본 창설신고서 ( 년 월 일) ※ 신고서 작성 시 아래의 작성 방법을 참고하고, 선택 항목에는 ‘영표(○)’로 표시하기 바랍니다. ① 성․본 창설자 성명 한글 (성) / (명) 주민등록 번 호 - 한자 (성) / (명) 등록기준지 주소 ② 성․본 종전의 성(姓) 한글 한자 종전의 본(本) 한글 한자 창설한 성(姓) 한글 한자 창설한 본(本) 한글 한자 ③허가일자 년 월 일 법원명 ④기타 사항 ⑤ 신 고 인 성명 (서명 또는 날인) 주민등록번호 - 자격 󰊱본인 󰊲법정대리인 󰊳기타(자격: ) 주소 전화 이메일 ⑥제출인 성명 주민등록번호 - 작 성 방 법 ※ 본 신고는 외국의 성을 쓰는 국적취득자가 그 성을 쓰지 않고 새로이 성과 본을 정하고자 하는 경우, 관할 가정법원에서 성․본창설허가결정을 받아 그 허가결정서 등본을 첨부하여 성․본창설허가결정의 고지를 받은 날로부터 1개월 이내에 하는 신고입니다. ④란:가족관계등록부에 기록을 분명하게 하는 데 특히 필요한 사항을 기재합니다. :창설 전의 성과 본이 한자나 한글이 아닌 경우에 원래의 문자 표기 ⑤란:본인이 신고하는 경우 창설 후(개명 후)의 성명으로 기재합니다. 신고인이 외국인인 경우에는 외국인등록번호(국내거소신고번호 또는 출생연월일)를 기재합니다. ⑥란:제출인(신고인이 작성한 신고서를 신고인이 아닌 사람이 제출할 경우만 기재)의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다[접수담당공무원은 신분증과 대조하여야 함]. 첨 부 서 류 1. 국적취득자의 성․본창설허가결정서 등본 1부. 2.신분확인[가족관계등록예규 제600호에 의함] - 신고인이 출석한 경우: 신분증명서 - 제출인이 출석한 경우: 제출인의 신분증명서 - 우편으로 제출할 경우: 신고인의 신분증명서 사본 ※ 신고인이 성년후견인인 경우에는 2항의 서류 외에 성년후견인의 자격을 증명하는 서면도 함께 첨부해야 합니다. ※ 타인의 서명 또는 인장을 도용하여 허위의 신고서를 제출하거나, 허위신고를 하여 가족관계등록부에 부실의 사실을 기록하게 하는 경우에는 형법에 의하여 5년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처해집니다.

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