[가사] 기초조사표(조정용, 신청인) 작성법

기초조사표(조정신청서용) ※ 이 표는 상대방에게 송달되지 않고, 조정 또는 심판 진행 시 조기 개입을 위한 참고자료이오 니 해당란에 표시하시고, 아시는 범위 내에서 가능한 한 자세히 기재하여 주시기 바랍니다. 사건번호 이름 나이 성별 학력 직업 완벽 완전 기 본 분 류 항 목 협의 중 합의 대립 ■ 상대방과 이혼에 합의하였다. ■ 상대방과 위자료, 재산분할 등 금전문제에 대해 합의하였 다. ■ 상대방과 자녀양육(친권 및 양육자 지정, 면접교섭, 양육비 등) 사항에 대해 합의하였다. Ⅰ 기 본 정 보 1. 신청한 내용에 대해, 이전에 조정이나 심판을 받은 적이 있습니까? □ 있다(법원명․사건번호: ) □ 없다 2. 현재 본 사건 외에 상대방을 상대로 진행 중인 소송이 있습니까?(사전처분 포함) □ 있다( 건, 법원명․사건번호: ) □ 없다 3. 현재 상대방과 어떻게 지내고 있습니까? □ 함께 살고 있다. □ 함께 살지만 각방 생활을 한다. □ 함께 살지만 집에 가끔 들어온다. □ 별거 중이다. 4. 현재 당신의 이혼의사는 어느 정도인가요?(이혼의사가 없으면 0, 확고하면 100) ( %) ☞ 상대방의 이혼의사는 어느 정도라고 생각하십니까? ( %) 5. 이 사건 신청 이전에 상대방과 대화나 협의를 한 적이 있습니까? □ 있다(그 결과는 ) □ 없다(그 이유는 ) 6. 상대방이 법원에서 폭력행사를 할 우려가 있습니까? □ 있다 □ 없다 상대방은 법원 직원 등이 있는 곳에서 ( 폭력을 행사할 것이다 폭력을 행사하지 않을 것이다)라고 생각한다. 상대방은 ( 흉기 등을 사용한 폭력 행사 욕설, 협박 등 언어폭력 자해행위)의 위험 성이 있다. 기타( ) 7. 상대방이 가정폭력을 행사한 적이 있습니까? 있다면, 해당란에 표시하세요.(복수응답 가능) □ 있다 □ 없다(☞ 9번 문항으로) 경미한 폭행1) 중한 폭행2) 심한 욕설이나 모욕 상대방의 폭행으로 상처를 입어 치료받은 적이 있다( 년경). 가정폭력으로 경찰에 신고한 적이 있다( 년경). - 1 -  가정폭력으로 상대방이 형사 처벌이나 공적인 제재를 받은 적이 있다( 년경) 8. 상대방이 가정폭력을 행사한 적이 있다면, 그 대상은 누구였습니까?(복수응답 가능) □ 배우자 □ 자녀 □ 신청인의 부모 또는 형제 □ 기타( ) □ 해당 사항 없음 9. 상대방에게 다음과 같은 문제가 있습니까? □ 음주 및 주사 □ 알코올중독 □ 마약 복용 □ 기타 약물남용 및 중독 □ 해당 사항 없음 10. 앞으로 소송이 어떻게 진행되기를 원하십니까?(복수응답 가능) □ 상대방과 적극적인 조율이나 조정을 통해 사건을 조속히 해결하기를 바란다. □ 다소 시간이 걸리더라도 재판을 통해 억울한 심정을 충분히 해소하기를 바란다. □ 부부상담 및 치료를 통해 문제해결에 도움을 받기를 바란다. □ 이혼과 관련된 자녀문제해결에 도움을 받기를 바란다. □ 기타( ) 11. 신청인이 혼인을 계속하기 어렵다고 생각하는 주된 이유는 무엇입니까?(복수응답 가능) □ 배우자 아닌 이성과 동거․출산 □ 배우자 아닌 자와 성관계 □ 기타 부정행위 □ 장기간 별거 □ 가출 □ 잦은 외박 □ 폭행 □ 폭언/욕설 □ 무시/모욕 □ 시가/처가와의 갈등 □ 시가/처가에 대한 지나친 의존 □ 마약/약물 중독 □ 알코올 중독 □ 도박 □ 경제적 무책임 □ 정당한 이유 없는 과도한 채무부담 □ 정당한 이유 없는 생활비 미지급 □ 가정에 대한 무관심 □ 애정 상실 □ 대화 단절 □ 배우자에 대한 지나친 의심 □ 극복할 수 없는 성격 차이 □ 이혼 강요 □ 과다한 음주 □ 강제적 성관계 요구 □ 성관계 거부 □ 회복하기 어려운 성기능 장애 □ 회복하기 어려운 정신질환 □ 범죄/구속 □ 전혼자녀와 갈등 □ 자녀 학대 □ 국내 미입국 □ 해외 거주 □ 기타( ) ☞ 미성년 자녀가 없는 경우 Ⅲ. 재산사항으로 이동하여 주시기 바랍니다. Ⅱ 양 육 사 항 12. 친권 및 양육권에 대해 상대방과 합의하였습니까? □ 합의하였다. □ 합의하지 못하였다(그 이유는 ). 13. 이혼조정신청으로 오기 전까지 누가 주로 자녀를 양육하였습니까? □ 신청인 □ 상대방 □ 기타( ) 14. 그동안 자녀가 정기적으로 병원검진을 받거나 치료를 필요로 할 때 누가 주로 데리고 다녔습니까? 1) 예컨대, 물건을 집어던지는 행위, 어깨나 목 등을 움켜잡는 행위, 손바닥으로 뺨이나 신체를 툭툭 때리는 행위 등 2) 예컨대, 목을 조르는 행위, 칼이나 흉기 등으로 위협하거나 다치게 하는 행위, 도구나 몽둥이를 이용하여 때리는 행위, 사정없이 마구 때리는 행위 등 - 2 -  □ 신청인 □ 상대방 □ 기타( ) 15. 그동안 자녀의 학교생활이나 학습적인 부분을 누가 주로 도왔습니까? (예: 체험활동, 학부모상담, 숙제, 시험 등) □ 신청인 □ 상대방 □ 기타( ) 16. 현재 자녀가 누구와 함께 생활하고 있습니까? □ 신청인 □ 상대방 □ 기타( ) 17. 현재 자녀와 함께 살고 있지 않다면, 자녀와의 면접교섭은 어떻게 하고 있습니까? □ 쌍방 협의하여 자유롭게 만나고 있다. □ 정기적으로 월 회 만나고 있다. □ 면접교섭을 하기로 약속했으나 ( 상대방의 방해로 자녀의 거부로) 지켜지지 않는다. □ 면접교섭에 대해 협의한 사항이 없다(그 이유는 ). □ 기타( ) 18. 자녀의 양육비가 지급되고 있습니까? □ 이혼조정신청 전과 다름없이 지급되고 있다(지급되는 양육비 평균 금액: 월 원). □ 부정기적으로 지급되고 있다(지급되는 양육비 평균 금액: 월 원). □ 년 월부터 전혀 지급되지 않고 있다. □ 기타( ) 19. 신청인과 상대방의 주거상황에 대해 기재하여 주시기 바랍니다. ￭ 신청인 자택 임대(보증금/월세 원) 본가 기타( ) ￭ 상대방 자택 임대(보증금/월세 원) 본가 기타( ) 20. 공공기관이나 친족으로부터 도움을 받고 있습니까? ￭ 신청인 받고 있다 → 로부터 를 지급․보조받고 있다. 받고 있지 않다. ￭ 상대방 받고 있다 → 로부터 를 지급․보조받고 있다. 받고 있지 않다. 21. 현재 상대방이 양육하는 경우, 자녀에 대해 걱정되는 부분이 있습니까? □ 있다 □ 없다 자녀의 식사, 위생, 생활습관 등이 걱정된다. 자녀의 학업 및 학습적인 부분이 걱정된다. 자녀가 장시간 혼자 있는 것이 걱정된다. 술이나 약물복용으로 자녀를 제대로 돌보지 않는 것이 걱정된다. 자녀가 폭언 및 폭력에 노출되는 것이 걱정된다. 기타( ) 22. 현재 신청인이 양육하는 경우, 상대방이 자녀를 강제로 데려갈 것이라는 우려가 있습니까? □ 있다 □ 없다 자녀와 단둘이 있을 경우 강제로 데려갈 우려가 있다(그 이유는 ). 법원 직원 등이 있는 곳에서도 강제로 데려갈 우려가 있다. 자녀를 강제로 데려가려고 시도한 적이 있다( 년 월경). 기타 ( ) 23. 현재 자녀가 부모의 이혼문제로 어려움을 겪고 있다고 생각하십니까? □ 그렇다 □ 그렇지 않다 말수가 적어짐 대화 기피 학교생활에 어려움 학업성적 저하 우울 증상 공격적 행동 청소년비행 자살 시도 - 3 -  기타 ( ) ☞ 위자료 및 재산에 관한 청구가 없는 경우 Ⅳ. 기타 항목으로 이동하여 주시기 바랍니다. Ⅲ 재 산 사 항 24. 위자료에 대한 의견 □ 반드시 받아야 한다. □ 다른 협의사항이 원만하게 합의된다면 청구하지 않을 생각이다. □ 기타( ) 25. 상대방과 재산분할에 관한 합의가 이루어졌습니까? □ 합의하였다. □ 합의하지 못하였다(그 이유는 ). 26. 현재 생활비가 지급되고 있습니까? □ 정기적으로 지급되고 있다(지급되는 생활비 평균 금액: 월 원). □ 부정기적으로 지급되고 있다(지급되는 생활비 평균 금액: 월 원). □ 년 월부터 지급되지 않고 있다. □ 기타( ) Ⅳ 기 타 27. 현재 본 소송과 관련하여 긴박한 사정이나 위기상황이 있습니까? □ 있다(구체적으로 ) □ 없다 28. 가정문제의 해결을 위해 법원에서 어떤 도움을 받기를 원하십니까?(복수응답 가능) □ 보호나 원조 제공 → 원조 제공 유관기관 연계 쉼터 연계 기타( ) □ 사실조사 → 파탄 원인 양육 환경 재산 형성 과정 기타( ) □ 자녀양육에 관한 안내(부모교육) □ 전문가와의 상담 → 부부상담 자녀상담 가족상담 기타( ) □ 심리치료(심리치료 대상자: ) □ 기타( ) 29. 재판 중 어떤 임시적 조치를 희망하십니까? □ 임시적 조치는 필요 없다. □ 상대방의 접근금지 결정(이유: ) □ 자녀와 면접교섭 권고 또는 결정 □ 양육비 지급 권고 또는 결정 □ 기타( ) 30. 상대방에게 우편물을 보내면 받아볼 수 있을 것으로 생각하십니까? □ 있다 □ 없다(그 이유는 ) 31. 마지막으로, 판사 및 조정위원에게 전달되기 원하는 사항이 있으면 기재하여 주시기바랍 니다. - 4 - ◈ 미성년 자녀가 있는 경우 자녀양육 안내3)를 미리 받아야 절차가 신속하게 진행됩니다. ◈ 3) 재판상 이혼을 청구한 당사자 중에 미성년 자녀가 있는 부모들은 반드시 ‘자녀양육 안내’를 받아야 합니다. 자녀양육 안내는 소송 중에 있는 부모들에게 부모의 이혼과정과 지속적인 갈등이 자녀에게 미치는 영향을 알려 - 5 - 주고, 가능하면 감정적인 대립을 자제하여 자녀 문제를 원만하게 해결할 수 있도록 돕는 데 그 목적이 있습니다. - 6 -

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